Ликвидация пахового канала

Госпитальная хирургия. Экзамен. 5 курс. / ответы по заболеваниям / Паховая грыжа

Паховые грыжи составляют 75 % всех грыж. Среди больных с паховыми грыжами на долю мужчин приходится 90-97 %. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90 %), но они бывают и у взрослых (около 10-12 %).

Приобретенные паховые грыжи. Различают косую паховую грыжу и прямую. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку, прямая — через внутреннюю. При канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. При канатиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоте среди элементов семенного канатика. При паховомошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее.

Косая паховая грыжа имеет косое направление только в начальных стадиях заболевания. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды кнутри. Чем медиальнее расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней.

Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка. Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной. Они возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова.

Клиническая картина и диагностика. Распознать сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно. Типичным является анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания при натуживании в вертикальном положении тела больного и вправление — в горизонтальном. Больных беспокоят боли в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе.

Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить его размеры и форму. Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка.

Лечение. Основным методом является хирургическое лечение. Главная цель операции — пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап — формирование доступа к паховому каналу. В паховой области производят косой разрез параллельно и выше паховой связки от передневерхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим этапом ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр 0,6-0,8 см); четвертый этап — собственно пластика пахового канала.

При выборе метода пластики пахового канала следует учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является слабость его задней стенки. При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косые с выпрямленным каналом, скользящие, рецидивные) должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала. Укрепление передней его стенки с обязательным сужением глубокого кольца до нормальных размеров может быть применено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах.

Способ Боброва-Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Боброва-Жирара и отличается от него лишь тем, что к паховой связке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота.

Шов Кимбаровского обеспечивает соединение одноименных тканей. С помощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота окутывают края внутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз наружной косой мышцы у самого края. Этой же нитью прошивают паховую связку. В результате обеспечивается сопоставление одноименных тканей .

Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового канала . После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком.

Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Суть метода состоит в наложении швов между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (куперова связка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к верхней лобковой связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота подшивают к паховой связке позади семенного канатика. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута апоневроза. Вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой у внутреннего отверстия пахового канала в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказывались напротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают подкожную жировую клетчатку и кожу. За рубежом в последние годы довольно широкое распространение получил способ пластики пахового канала местными тканями по методу Шоулдайса и аллопластики по Лихтенштейну. Подобные операции используются и в ряде отечественных клиник.

Способ Шоулдайса является модификацией операции Бассини. Суть его заключается в следующем. После завершения грыжесечения и удаления грыжевого мешка с помощью непрерывного шва (в оригинале тонкой стальной проволокой) формируют дубликатуру поперечной фасции. Этой же нитью подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой связке. Затем поверх семенного канатика сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота в виде дубликатуры. На 200 000 операций, выполненных в клинике, руководимой автором метода, рецидивы грыж отмечены не более чем у 1 % больных.

Способ Лихтенштейна является наиболее перспективным методом аллопластики пахового канала. Основной принцип пластики пахового канала — сшивание тканей без натяжения. После удаления грыжевого мешка на всем протяжении отсепаровывают от окружающих тканей семенной канатик. Далее берут полипропиленовую сетку размерами 8 х 6см и на одном из ее концов делают небольшой разрез так, чтобы образовались две бранши длиной около 2 см. Сетку укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом вначале к латеральному краю прямой мышцы живота вниз до бугорка лонной кости. Затем этой же нитью ее фиксируют к куперовой и пупартовой связкам, заходя несколько латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и поперечной мышцам. После этого скрещивают обе бранши протеза вокруг семенного канатика и сшивают между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Далее ушивают «край в край» края апоневроза наружной косой мышцы живота. Преимущество данного вида пластики заключается в отсутствии натяжения сшиваемых тканей, чего невозможно достигнуть ни при одном из вышеописанных методов пластики пахового канала. По данным автора этой методики, частота рецидивов грыжи составляет не более 0,2 % .

Лапароскопическая герниопластика также довольно широко используется как в нашей стране, так и за рубежом. Операцию выполняют под общим обезболиванием. После инсуффляции газа в брюшную полость осматривают внутреннюю поверхность брюшной стенки, определяют вид грыжи (косая или прямая). Затем идентифицируют семявыносящий проток, сосуды яичка, внутреннее отверстие пахового канала, подвздошные и нижние эпигастральные сосуды. Произведя языкообразный разрез брюшины с основанием, обращенным к паховой связке, брюшинный лоскут вместе с грыжевым мешком отсепаровывают от подлежащих тканей. При больших размерах грыжевого мешка у лиц с косой грыжей его отсекают у шейки и оставляют на месте. Далее выделяют паховую и куперову связки и лонный бугорок. Затем в брюшную полость вводят синтетическую сетку и укрывают ею внутреннюю и наружную паховую ямки и внутреннее отверстие бедренного канала (кольца). Края сетки снизу с помощью сшивающего аппарата без натяжения подшивают к лонному бугорку, пупартовой и куперовой связкам, сверху — к мышцам передней брюшной стенки. Лоскут брюшины, отсепа-рованной ранее, возвращают на место и также фиксируют отдельными швами или скобками. Преимуществом лапароскопической герниопластики является возможность одновременного закрытия внутреннего отверстия как пахового, так и бедренного каналов. Кроме того, при этом удается избежать осложнений, свойственных традиционной методике герниопластики — повреждения подвздошно-пахового нерва, семенного канатика, послеоперационного орхиэпидидимита, являющихся основными причинами позднего возвращения к физической активности. Частота послеоперационных рецидивов у хирургов, имеющих достаточно большой опыт лапароскопических операций, составляет около 1,5-2 %. Вместе с тем необходимо отметить, что лапароскопическая герниопластика является достаточно сложной в техническом отношении операцией, требует использования дорогостоящей аппаратуры и специальной подготовки хирургов.

Клинико-функциональные результаты паховой герниопластики с ликвидацией пахового канала Тишкова Светлана Константиновна

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Тишкова Светлана Константиновна. Клинико-функциональные результаты паховой герниопластики с ликвидацией пахового канала : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Тишкова Светлана Константиновна; [Место защиты: ГОУВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»].- Нижний Новгород, 2005.- 0 с.: ил.

Способ герниопластики при паховых грыжах

Владельцы патента RU 2338467:

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и герниопластике, может быть использовано для пластики пахового канала при паховых грыжах у лиц пожилого и старческого возрастов. Готовят трансплантат по форме пространства между пупартовой связкой, объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц живота, нижним краем внутренней косой и поперечной мышц с учетом угла в области лобкового бугорка. Трансплантат превышает размеры упомянутого пространства по периметру на 1,5-2 см. В трансплантате выкраивают отверстие с вертикальным разрезом для семенного канатика. Трансплантат фиксируют сначала к пупартовой связке. При этом отступают от края трансплантата и укладывают его в щелевидное пространство между пупартовой связкой и поперечной фасцией. Затем трансплантат фиксируют к оъединенному сухожилию внутренней косой и поперечной мышц после подведения трансплантата под него. Затем край трансплантата подводят под край внутренней косой и поперечной мышц живота и фиксируют к последнему через толщу мышц. Восстанавливают переднюю стенку пахового канала путем ушивания листков апоневроза наружной косой мышцы живота узловыми швами. Способ позволяет проводить раннюю активизацию больных, обеспечивает надежную фиксацию протеза в паховом промежутке, исключая его миграцию, образование плотного инфильтрата в послеоперационном периоде. 7 ил., 4 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к области герниопластики, и может быть использовано для пластики пахового канала при паховых грыжах у лиц пожилого и старческого возрастов.

Грыжи передней брюшной стенки, особенно паховые, наиболее часто встречаются в пожилом возрасте. Это во многом связано с атрофией мышц в зоне пахового канала, понижением эластичности апоневротических структур, наличием у лиц пожилого и старческого возрастов патологических состояний, повышающих внутрибрюшное давление. Ситуация при оперативном лечении паховых грыж усугубляется и тем, что у этой категории больных имеет место множество сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Поэтому немаловажным является вопрос ранней активизации больных в послеоперационном периоде.

При решении вопроса оперативного лечения пациентов пожилого и старческого возрастов важнейшим моментом является выбор способа пластики пахового канала. Из предложенных способов пластики наиболее часто применяемых у взрослых пациентов являются методы Бассини, Постемского, Шолдаса и Лихтенштейна. Многие авторы считают их, особенно последнюю модификацию, «золотым стандартом» (С.И.Емельянов и соавт., 2000; Ю.Л.Шевченко и соавт., 2003; А.М.Шулутко и соавт., 2003; А.Д.Тимошин и соавт., 2003).

Тем не менее, при пластике пахового канала имеют место рецидивы заболевание и не так редки различные послеоперационные осложнения. По данным многих авторов, частота рецидивов паховой грыжи составляет 5-47% (В.Н.Егиев, Ю.Л.Шевченко и соавт., 2003; А.М.Шулутко и соавт., 2003).

Причина рецидива грыж во многом связана с тем, что при пластике пахового канала зачастую утрачивается функция мышц пахового промежутка, происходит нарушение целостности апоневротических структур и самое главное остается причина, способствующая возникновению грыжи, и вопрос устранения ее довольно проблематичен.

В процессе жизнедеятельности человека складываются определенные структурные и функциональные изменения в органах и системах организма и к возрасту старше 70 лет они имеют устойчивый характер.

Изменения уже сложившихся взаимоотношений анатомических структур в области грыжевого выпячивания не обеспечивает должного сопротивления стремлению внутренних органов в сторону среды с пониженным давлением и не улучшает качество жизни больных.

Учитывая изложенные обстоятельства, был внедрен в клиническую практику метод «ненатяжной» пластики грыжевых ворот (Lichtenstein I., 1987, 1991). Идеальным протезом при «ненатяжной» герниопластике является полипропиленовая сетка. По данным Ю.Л.Шевченко и соавт., (2003) полипропиленовая сетка является физически, химически и биологически инертным алломатериалом, обладающим высокой механической прочностью и пригодностью для стерилизации.

Наиболее распространенным и отличающимся от других методик несколькими положительными признаками (простота способа, возможность ранней активизации больных, значительное снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде, быстрое улучшение качества жизни больных и т.д.) является методика пластики паховых грыж с использованием полипропиленовой сетки по Лихтенштейну.

Способ Бассини. Это классический способ укрепления задней стенки пахового канала, имеющий множество модификаций. В оригинальном виде его выполняют следующим образом. Под семенным канатиком накладывают глубокие швы: 1) между краем прямой мышцы и ее влагалищем и надкостницей лонного бугорка; здесь достаточно 1-2 шва; 2) между внутренней косой и поперечной мышцами, а также поперечной фасцией с одной стороны и паховой связкой с другой. Эти швы (5-6) полностью ликвидируют паховый промежуток. Таким образом, заднюю стенку пахового канала укрепляют поперечной фасцией и мышцами. Укладывают семенной канатик и поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы.

Способ Бассини широко используют зарубежные хирурги для лечения косых и прямых паховых грыж. В нашей стране применение его весьма ограниченно — лишь при сложных грыжах. Этот способ несколько более сложен и травматичен, чем комплексный способ Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского. Слабым местом операции следует считать также необходимость сопоставления швами разнородных тканей. Для устранения этого недостатка A.Nigus предложил свою модификацию, суть которой сводится к следующему. После обнажения задней стенки пахового канала поперечную фасцию рассекают на всем протяжении до внутреннего отверстия канала. Затем ее верхний листок несколько отслаивают от предбрюшинной клетчатки с той целью, чтобы швы на мышцы и мобилизованный листок поперечной фасции, с одной стороны, а на паховую связку — с другой, накладывали таким образом, чтобы паховая связка соприкасалась с поперечной фасцией, а не с мышцами.

Смотрите так же:  Как вступить в наследство после смерти мамы без завещания

Способ Шолдайса (многослойная паховая герниопластика). Разрез кожи обычный. После рассечения передней стенки пахового канала следует выделить и взять на резиновую держалку подвздошно-паховый нерв. Полностью пересекают и иссекают волокна m.cremaster, особенно у места его перехода на семенной канатик. Это необходимо для получения хорошего доступа к глубокому кольцу пахового канала. Выделяют и отводят в сторону семенной канатик. Удаляют грыжевой мешок. Особое значение при пластике придают поперечной фасции, которую рассекают от внутреннего пахового кольца до лонного бугорка параллельно паховой связке на 1-2 см медиальнее ее. Медиальный листок фасции мобилизуют и освобождают от предбрюшинного жира до задней стенки влагалища прямой мышцы живота. Далее производят восстановление задней стенки пахового канала. Первый непрерывный шов начинают медиально от лонного бугорка. С его помощью латеральный край поперечной фасции подшивают к нижней поверхности медиального, позади влагалища прямой мышцы.

Этот шов завязывают у внутреннего кольца и оставляют один конец нити длинным. Шов продолжают книзу в обратном направлении, соединяя обе части поперечной фасции до лонного бугорка. Когда шов достигает лонного бугорка, его связывают с оставленной нитью.

Второй непрерывный шов начинается от внутреннего кольца, им соединяют внутреннюю косую мышцу и соединенное сухожилие с задней поверхностью апоневроза наружной косой мышцы тотчас под паховой связкой. Этот шов продолжают от лонного бугорка, а затем свободным верхним концом нити, несколько отступя от предыдущего ряда, сшивают опять же внутреннюю косую мышцу с апоневрозом наружной косой мышцы. Шов завязывают у лона. Непрерывные швы накладывают атравматичной иглой с синтетической нитью. Укладывают семенной канатик и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота. Потом сшивают поверхностную фасцию, подкожную клетчатку и кожу.

Способ Постемского. Этот способ предусматривает полную ликвидацию пахового канала, пахового промежутка и создание пахового канала с совершенно новым направлением. Семенной канатик отпрепаровывают как можно дальше в латеральном направлении и внутреннее кольцо пахового канала ушивают с медиальной стороны. В некоторых случаях для придания семенному канатику более латерального направления рассекают косую и поперечную мышцы и семенной канатик перемещают в образовавшуюся щель в верхнелатеральном направлении. Мышцы под ним сшивают так, чтобы они плотно, но без сдавления, охватывали семенной канатик [Кукуджанов Н.И., 1969].

Далее приступают к укреплению пахового канала. С медиальной стороны соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней лобковой связке (куперова связка), которая располагается на верхней поверхности симфиза и натянута между обоими лонными бугорками. Далее поперечную фасцию, косую и поперечную мышцы, а также верхний листок апоневроза наружной косой мышцы послойно подшивают или сразу, или в два приема к лобково-подвздошному тяжу и паховой связке, причем эти швы до предела отодвигают семенной канатик в латеральную сторону (если до этого ранее не пересекали мышцы). Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы фиксируют швами поверх медиального лоскута. При этом вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи, так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказались друг над другом в сагиттальной плоскости. Последнее обстоятельство важно для предупреждения рецидивов [Иоффе И.Л., 1968]. Далее семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним послойно сшивают поверхностную фасцию и кожу. Иногда целесообразно расположить семенной канатик между наружным и внутренним лоскутами апоневроза.

1. Длительный реабилитационный период.

2. Учитывая частоту рецидивов (10%), методы, основанные на ликвидации пахового канала (Постемский), резко изменяют анатомию паховой области, что затрудняет повторные операции в случае рецидива грыж.

3. Высокая травматичность операций при двухсторонних паховых грыжах.

4. После операции по методике Шолдайса послеоперационный болевой синдром длительный (1,5 месяца), период полной реабилитации также длительный.

Методика пластики пахового канала, предложенная американским хирургом И. Лихтенштейном, является в настоящее время, по-видимому, одним из наиболее распространенных способов пластики и, безусловно, наиболее широко распространенным среди группы ненатяжных, неэндоскопических пластик. Способ предусматривает выполнение традиционного переднего пахового доступа к грыжевому мешку и пластику задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой. Говоря о современном состоянии методики, считаем необходимым коснуться эволюции взглядов автора на технику выполнения пластики. В работе 1987 г. «Hemiorrhaphy. A personal experience with 6.321 cases» I.Lichtenstein отмечает ключевую роль дезорганизации поперечной фасции в развитии рецидивных паховых грыж. Как следствие данной точки зрения, автор с 1969 г. отказался от высокой перевязки и иссечения грыжевого мешка во всех случаях косых паховых грыж у взрослых. Грыжевой мешок вскрывался, отделялся от элементов семенного канатика и затем погружался в брюшную полость. Показанием к использованию синтетической сетки являлось только наличие прямой или рецидивной грыжи. Причем аллотрансплантат укладывался поверх поперечной мышцы живота и затем под семенным канатиком сшивался апоневроз наружной косой мышцы живота. Использовался также послабляющий разрез переднего листка влагалища прямой мышцы живота. В 1989 г. в работе «The tension free hernioplasty» I. Lichtenstein вновь обращает внимание на способ обработки грыжевого мешка. Так при косых паховых грыжах грыжевой мешок вскрывался и инвертировался в брюшную полость без иссечения, ушивания или лигирования. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок погружался несколькими отдельными швами на поперечную фасцию рассасывающимся шовным материалом. Полипропиленовая сетка фиксировалась непрерывным швом сначала к Куперовой и Пупартовой связкам, затем к влагалищу прямой мышцы живота и внутренней косой мышце. Особым образом в виде «ласточкина хвоста» раскраивался трансплантат в латеральной своей части и одиночным швом за внутренним отверстием пахового канала верхний «хвост» сетки фиксировался к Пупартовой связке. Следует отметить, что операция выполнялась под местной анестезией. Возможность выполнения вмешательства под местной анестезией автор считает одним из достоинств методики. В 1993 г., описывая детали ненатяжной пластики, I.Lichtenstein отмечена необходимость идентификации во время операции п. ilioinguinalis и п. genitofemoralis. При проведении операции волокна m. cremaster пресекались до уровня внутреннего отверстия пахового канала. Грыжевой мешок вскрывался в области шейки, проводилась пальпаторная ревизия бедренного канала и затем грыжевой мешок вворачивался в брюшную полость без перевязки, которая могла послужить причиной болезненного послеоперационного периода. При пахово-мошоночных грыжах грыжевой мешок пересекался примерно посередине пахового канала и дистальная часть грыжевого мешка оставлялась после предварительного продольного рассечения для профилактики гидроцеле. Полипропиленовая сетка моделировалась по форме пахового канала и фиксировалась непрерывным швом к Пупартовой связке до внутреннего пахового кольца. Следует отметить, что в медиальной части раны сетка перекрывала лонную кость на 1,5-2 см. Отмечено, что недостаточно полное перекрытие лонной кости — путь к рецидиву. Надкостница лонной кости в шов не бралась. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетка фиксировалась к внутренней косой мышце. Латеральный край сетки рассекался на 2 части: 1/3 выше и 2/3 ниже семенного канатика. Верхний «хвост» захватывался, протягивался над семенным канатиком и отдельными швами фиксировался к Пупартовой связке. Описанная выше техника являлась основной и получила широкое признание хирургов. Вид задней стенки пахового канала после пластики Лихтенштейна представлен на фиг.1.

Результаты применения первого способа пластики были впервые опубликованы Лихтенштейном в 1989 году.

Были доложены результаты лечения 1000 пациентов. В этой группе вообще не было отмечено рецидивов. Однако в работе подчеркивалось небольшое время послеоперационного наблюдения. Для профилактики послеоперационных осложнений использовались антибиотики. Были отмечены две гематомы послеоперационной раны, самостоятельно рассосавшиеся. Септические осложнения не зарегистрированы. 99% герниопластик было выполнено под местной анестезией и больные были в состоянии вернуться домой в день операции. Все двухсторонние грыжи были прооперированы с обеих сторон одновременно. В течение последующих двух лет было опубликовано 4 работы, посвященные результатам пластики пахового канала по методике Lichtenstein.

В литературе уже имеются публикации по модификации классического варианта операции Лихтенштейна (A.Gilberf, 1991; I.Rutkow, A.Robbins, 1993; M.Kux, 1993, K., Л.Шевченко и соавт., 2003; С.С.Харнас и соавт.. 2003 и др.). Связано это с тем, что в клинической практике отмечаются негативные моменты, связанные с методикой прикрепления аллотрансплантата к анатомическим структурам пахового треугольника. Это миграция протеза, свертывание его с последующим образованием в паховом промежутке рядом с семенным канатиком плотного инфильтрата уже с «Corpora aliena», который причиняет пациенту массу неудобств. Это может дискредитировать известный метод пластики пахового канала, который получил широкое клиническое применение.

Целью изобретения является повышение надежности фиксации протеза в паховом промежутке и тем самым улучшение результатов лечения паховых грыж у лиц пожилого и старческого возрастов.

Учитывая вышеизложенные обстоятельства, в нашей клинике применяется несколько видоизмененный вариант операции Лихтенштейна. Основными принципами операции герниопластики являются:

— традиционный передний паховый доступ к грыжевому мешку;

— наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка во всех случаях паховых грыж, кроме скользящих;

— восстановление всех слоев семенного канатика при косых паховых грыжах;

— пластика задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой, при рецидивных грыжах — PHS фирмы «Ethicon»;

— восстановление пахового канала путем ушивания листков апоневроза наружной косой мышцы живота, рассеченного при вскрытии пахового канала.

В нашей модификации операция Лихтенштейна содержит следующие основные этапы:

— подготовка трансплантата по форме пространства между пупартовой связкой с латеральной стороны; объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц живота с медиальной стороны; нижним краем внутренней косой и поперечный мышц с верхней стороны. При выкраивании трансплантата следует учесть величину угла указанного пространства в области лобкового бугорка. В одних случаях он может быть острым, а в других — ближе к прямому (фиг.1 и 2);

— для семенного канатика в верхней части трансплантата делается вертикальный разрез длиной 1.5-2 см с выкраиванием круглого отверстия (фиг.1а, 2а);

— трансплантат подготавливают таким образом, чтобы его размеры по периметру превышали размеры вышеуказанного пространства на 1.5-2,0 см;

— трансплантат вначале фиксируют к пупартовой связке узловыми швами, отступя от края протеза на 1.5 см. При этом край протеза уходит в щелевидное пространство между паховой связкой и поперечной фасцией (фиг.3);

— протез ниже выкроенного отверстия укладывают под семенной канатик. На прорез в верхней части сетки накладывают два узловых шва (фиг.4).

— медиальный край протеза укладывают под объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота и фиксируют к нему П-образными швами. В нижнем углу протез фиксируют к надкостнице лобкового бугорка также П-образным швом (фиг.5);

— верхний край протеза подводят под край внутренней косой и поперечной мышц и фиксируют П-образными швами, проведенными через толщу указанных мышц (фиг.6);

— фиксирование сетки непрерывным швом к пупартовой связке мы не проводим. При этом отмечается гофрирование сетки и после такой фиксации трансплантат плохо моделируется в паховом промежутке. Вид задней стенки пахового канала после герниопластики по модификации нашей клиники представлен на фиг.7.

Пример конкретного выполнения:

Больной Гамзатов А., 74 г., поступил в ГВ РМЦ 18.12.03 г. с диагнозом: Правосторонняя прямая паховая грыжа; Артериальная гипертония 3 ст. Болеет более 10 лет. Начало заболевания обусловлено подъемом тяжести, после чего отмечает появление опухолевидного выпячивания в правой паховой области, которой со временем стало увеличиваться в размерах. Последнее время отмечает появление периодических приступообразных болей при физической нагрузке.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД=16 в мин.

Cor-тоны приглушены, ритмичные. Систолический шум на верхушке и над аортой. ЧСС=70 в мин; АД=180/110 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

St.loc: В правой паховой области имеется грыжевое выпячивание размерами 6×7×8 см, мягкоэластичной консистенции, легко вправляющееся в брюшную полость в положении лежа. Поверхностное паховое кольцо пропускает 2 поперечных пальца. Симптом «кашлевого» толчка положительный. Элементы семенного канатика расположены латеральнее.

Общий анализ крови: Эр-4,4×10 12 /л; Hb — 130 г/л; ЦП — 0,9; СОЭ — 10 мм/ч; Л — 3,9×10 9 /л.

Коагуллограмма: ПТИ-100%; фибриноген А — 2,5 г/л; АЧТВ — 32 с; фибринолитическая активность — 7 мин; тромботест — 5 ст.; эталоновый тест — отр.; фибриноген В — отр.; время рекальцификации — 120 с. О/б — 69,9 г/л; креатинин — 59,6 ммолъ/л; АЛТ — 27,1; АСТ — 25,2; сахар — 5,6.

Общий анализ мочи: уд.вес — 1023, белок — следы, Л — 4-5-6 в п/зр.;

ЭКГ — ритм синусовый, ЧСС=75 в мин, отклонение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка миокарда.

На 5-е сутки после госпитализации больному произведена операция — Грыжесечение с пластикой пахового канала по Лихтенштейну в модификации клиники.

Под м/о Sol.Novacaini 0,25% — 400,0 произведен послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, паховый канал вскрыт путем рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота параллельно и 2 см выше правой паховой связки.

— Выделен грыжевой мешок размерами 7,0×4,0, грыжевой мешок вскрыт и содержимое грыжевого мешка (сальник) вправлен в брюшную полость, наложен кисетный шов на шейку грыжевого мешка, перевязан, отсечен.

Подготовлен трансплантат с учетом формы пространства между пупартовой связкой с латеральной стороны, объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц живота с медиальной стороны, нижним краем внутренней косой и поперечной мышц с верхней стороны, превышающий размеры пространства 2,0 см с вертикальным разрезом длиной 1,5 см с выкраиванием округлого отверстия в верхней части трансплантата для семенного канатика;

— трансплантат фиксирован к пупартовой связке узловыми швами, отступя от протеза на 1,5 см. При этом край протеза уложен в щелевидное пространство между паховой связкой и поперечной фасцией;

— протез ниже выкроенного отверстия уложен под семенной канатик, на прорез в верхней части сетки наложены два узловых шва;

— медиальный край протеза помещен под объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота и фиксирован к нему П-образными швами. В нижнем углу протез фиксирован к надкостнице лобкового бугорка П-образным швом;

— верхний край протеза подведен под край внутренней косой и поперечной мышц и фиксирован П-образными швами через толщу указанных мышц. Паховый канал восстановлен путем сшивания латерального и медиального листков апоневроза наружной косой мышцы живота узловыми швами над семенным канатиком.

Контроль на гемостаз. Послойные швы на рану, асептическая наклейка. Течение послеоперационного периода гладкое. В первые же сутки больной активизирован, разрешено вставать, ходить. На седьмые сутки больной выписан на амбулаторное лечение.

В нашей клинике выполнено 226 операций с использованием полипропиленовой сетки SPMM фирмы «Auto Suture» и PHS фирмы «Ethicon» при паховых грыжах у лиц пожилого и старческого возраста. В 43 случаях была выполнена герниопластика по Лихтенштейну, а 168 пациентам — грыжесечение и пластика задней стенки пахового канала в модификации клиники. Все больные были лицами мужского пола в возрасте старше 60 лет. Косая паховая грыжа имела место у 84 пациентов, прямая у 116. У 15 больных процесс был двусторонним. Рецидивная паховая грыжа была у 11 больных. У 187 (82,7%) пациентов имелась сопутствующая патология.

Характеристика клинического материала в зависимости от вида грыжевого выпячивания, возраста, сопутствующей патологии представлена в таблице 1.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Противорецидивная герниопластика при паховых грыжах у лиц пожилого и старческого возраста

Автореферат диссертации по медицине на тему Противорецидивная герниопластика при паховых грыжах у лиц пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ии344С£ШЕ) Гаджиабакаров Шейхмагомед Магомедович

Противорецидивная гсрниопластика при паховых грыжах у лиц пожилого и старческого возраста

14 00 27 — хирургия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор -заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич 0.0) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Смотрите так же:  Как оформить шариковую ручку в подарок

ДИБИРОВ Магомед Дибирович

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

ТИМОШИН Андрей Дмитриевич ПРОТАСОВ Андрей Витальевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И.М Сеченова»

Защита диссертации состоится « /& » г. в 14.00

часов на заседании диссертационного Совета Д 208 041 02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО

«МГМСУ» по адресу

125206, г Москва, ул. Вучетича, дом 10а

Автореферат разослан « //» г

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессо]

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Наружные грыжи живота встречаются у 7% населения, а у лиц пожилого и старческого возраста у 15-17% (Егиев В А, 2007, Тимошин А Д, 2007, Bauer К Н., et al., 1998)

В России ежегодно выполняется до 200 тысяч операций по поводу грыж, в США у 700 тысяч больных с общими затратами до 30 млрд долларов (Lichtenstein I.L,1993, Rutkov I.M., 1993). Предложено огромное количество методик пластики пахового канала. В 1966 г А.И. Барышников упоминает о 300 способах, через 35 лет (2002) В В. Воробьев сообщает о 660 способах, т.е. более 2 раза больше. Если досконально изучать все способы грыжесечений, по данным В Н Егиева (2002), это число достигает до 1000.

Несмотря на множество предложенных способов герниопластики результаты лечения наружных грыж не удовлетворяют ни пациентов пожилого и старческого возраста, ни хирургов

Самое частое послеоперационное осложнение — рецидив грыжи, в среднем отмечаются от 1 до 15% больных. Особенно часты рецидивы у лиц пожилого и старческого возраста, у которых колеблются от 8 до 30% в зависимости от вида пластики (Нестеренко Ю А, 2005).

Рецидив наружных грыж живота, как основной показатель оценки результатов лечения при использовании аутопластических методов и эксплантатов, при «трудных формах» грыж у геронтологических больных достигает до30% (Антонов А.И, 2001, Северин В И , 2002).

В настоящее время всеми хирургами признано, что основной причиной рецидива при герниопластике являются выраженное натяжение тканей, гипотрофия мышц и апоневроза, высокое внутрибрюшное давление и гнойные осложнения в послеоперационном периоде (Тимошин А.Д., 2007, Белоконев В.И, Протасов А В., 2007).

Несмотря на внедрение современных инертных пластических материалов, ненатяжных методик пластики, лапароскопических технологий для ликвидации грыж, процент послеоперационных осложнений в среднем составляет 5% (Павленко В В , 2004, Богданов Д Ю, 2006).

На сегодняшний день можно четко определить нерешённые вопросы хирургического лечения паховых грыж у лиц пожилого и старческого возраста. Это, прежде всего, недостаточный анализ причин послеоперационных осложнений, неудовлетворительных ближайших и отдаленных результатов, отсутствие четкого и всеми признанного выбора метода хирургического лечения в зависимости от состояния тканей, анатомических особенностей грыжи и возраста пациента. Кроме того, нет единых подходов к выбору и анализу долгосрочной прочности предложенных эксплантатов. Не разработан и не реализуется на практике единый комплекс предоперационной подготовки больных с грыжами и профилактики послеоперационных осложнений, диспансерного наблюдения лиц пожилого и старческого возраста с паховыми грыжами.

Решение этих вопросов позволит улучшить результаты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с паховыми грыжами.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава.

Цель исследования: Улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения паховой грыжи у лиц пожилого и старческого возраста путем усовершенствования герниопластики

1. Провести ретроспективный сравнительный анализ причин рецидива паховой грыжи у геронтологических больных в зависимости от вида герниопластики.

2. Выявить основные факторы и причины развития послеоперационных осложнений при паховых грыжах и определить пути их профилактики.

3. Определить показания к пластике паховой грыжи местными тканями и эксплантатами у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от анатомических особенностей и функционального состояния тканей паховой области.

4. Усовершенствовать методику ликвидации пахового канала, комбинированным (аутопластический + пластика эксплантатом) в положении «on lay».

5 Провести сравнительный анализ результатов операций ликвидации пахового канала по традиционной и усовершенствованной методикам.

Научная новизна результатов исследования

На большом клиническом материале, охватывающем 2188 больных пожилого и старческого возраста, изучены, систематизированы и статистически обработаны основные факторы и причины рецидивов паховых грыж.

Разработаны и клинически обоснованы показания к аутопластическим операциям и использованию эксплантатов при гсрниопластике у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от степени сложности паховой грыжи, индивидуальных анатомических и функциональных особенностей тканей паховой области.

Проведен сравнительный анализ эффективности традиционной и усовершенствованной методик ликвидации паховой грыжи у больных пожилого и старческого возраста

Разработана комплексная программа профилактики послеоперационных осложнений и рецидива паховых грыж.

Практическая значимость работы

Выявлены основные факторы и причины развития послеоперационных осложнений и рецидива паховых грыж у лиц пожилого и старческого возраста, что позволило определить правильный выбор способа герниопластики

Определены показания к использованию аутопластических операций и эксплатантов при герниопластике у геронтологических больных в зависимости от размеров грыжи, возрастных особенностей, анатомических и функциональных изменений, сопутствующей патологии.

Определены пути снижения послеоперационных осложнений при паховых грыжах.

Проведено сравнительное изучение отдаленных результатов различных видов герниопластики, что позволило обосновать четкие пути эффективного изучения и лечения паховых грыж и предложить комплекс мероприятий для улучшения ближайших и отдаленных результатов.

Внедрение усовершенствованной нами методики герниопластики по Постемпски позволило резко уменьшить число рецидивов паховых грыж у лиц пожилого и старческого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

1 У больных пожилого и старческого возраста при операции по поводу паховых грыж должны быть в до и послеоперационном периоде проведены мероприятия по снижению внутрибрюшного давления, ликвидации кашля, устранения препятствия к мочеиспусканию и улучшения пассажа по кишечнику.

2. Наиболее безопасным, простым и эффективным методом лечения первичной паховой грыжи у лиц пожилого и старческого возраста является операция, направленная на ликвидацию пахового канала и пластику задней стенки по Постемпски

3. Больным старческого возраста при рецидивных паховых грыжах и атрофии мышц независимо от размера грыжи показана операция, направленная на ликвидацию пахового канала по Постемпски в сочетании с пластикой апоневроза эксплантатом по типу «on lay»

4. Для оптимальной герниопластики и профилактики рецидива хирургическое вмешательство у геронтологических больных при больших рецидивных паховых грыжах следует выполнять под региональной (перидуральная или спинномозговая) анестезией.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу клинических баз кафедры, Госпиталя ветеранов войн №1, ГКБ №50 и 81, Главного клинического госпиталя МВД РФ в г. Москве и хирургических отделениях Больницы Скорой Медицинской Помощи г Калуги Материалы работы используются в учебном процессе при преподавании хирургии студентам старших курсов МГМСУ и при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов и слушателей сертификационного цикла по хирургии

Основные положения диссертации доложены на:

•Всероссийской конференции по геронтологии (Москва,2006);

Научно-практическОЙ конференции хирургов БСМП (Калуга,2006);

•Конференции, посвященной 70-летию ГКБ №81 (Москва, 2007),

•Международной конференции хирургов (Петрозаводск, 2007),

•Научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (Москва, 2007).

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них одна работа напечатана в журнале «Медицинский академический журнал», включенном в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения и 4-х глав: обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, ретроспективного анализа причин рецидива грыжи у лиц пожилого и старческого возраста, анализов собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 228 отечественных и 157 иностранных работ. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 11 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В работе проведен ретроспективный и проспективный анализ результатов хирургического лечения 2188 больных с паховыми грыжами в возрасте от 60 до 92 лет. Операции выполнены в хирургических отделениях Госпиталя ветеранов войн №1, ГКБ №50, ГКБ №81 и хирургических отделениях БСМП г. Калуги. В плановом порядке поступили и оперированы 1900 (87%), в экстренном порядке с ущемлением грыжи 288 (13%) больных. Из них у 87% больных было ущемление прямой паховой грыжи и у 13% — ущемление косой паховой грыжи.

Через 6 часов после ущемления в стационар поступило 68,4% больных, через 7-12 часов — 24,2% и 7,4% больных поступили более чем через сутки после ущемления, из них двое — через двое суток (рис 1)

Рис. 1. Время поступления больных с ущемлением паховой грыжи

Основная масса больных — 1306 (60%) поступила через 5 лет после появления грыжи, 503 (23%) — через 5-10 лет, и больше — 10 лет грыженосительство отмечено у 379 (17%) больных. (Рис.2). Следует отметить, что довольно большой процент больных (40%) поступили на операцию в поздние сроки — через 5-10 и более лет, что является неудовлетворительным показателем санитарно-медицинского просвещения и диспансеризации больных пожилого и старческого возраста с паховой грыжей.

11 До 5 лет Е5-10 лет □ более 10 лет

Рис. 2. Сроки грыженосителъства

Сопутствующая патология, требующая адекватного лечения, выявлена у 76% больных в возрасте 60-74 (пожилой возраст) и у 95% — свыше — 75 лет (старческий возраст). У больных пожилого возраста имелось в среднем 2-3 сопутствующих заболевания, а у лиц старческого возраста в среднем от 4 до 7 и более заболеваний <табл 1).

Характер сопутствующей патологии_

Сопутствующие заболевания Кол-во больных, %

Перенесенный инфаркт 12

миокарда Артериальная гипертония 74

Хронические обструктивные болезни легких и бронхов 89

Атеросклеротические стенозы 82

аорты и ее ветвей

Цереброваскулярная болезнь 65

Сахарный диабет 36

Гиперплазия предстательной 96

Язвенная болезнь желудка и 22

Колит с тенденцией к запору 36

Большое внимание уделялось анамнезу и внешнему осмотру больного. При объективном исследовании проводилась пальпация и перкуссия грыжи, определялись ее размеры, плотность, температура грыжевого выпячивания и окружающих мягких тканей, состояние живота.

Всем больным обязательно исследовали объем остаточной мочи, проводили УЗИ мочевого пузыря и ректальное исследование для уточнения размеров и консистенции предстательной железы. При ультразвуковом исследовании определялось наличие увеличения предстательной железы, его степень, количество остаточной мочи и, в зависимости от результатов исследования и по заключению уролога, проводили обоснование целесообразности катетеризации, предварительном наложении эшщистостомы или аденомэктомии

УЗИ позволило определить характер грыжевого выпячивания, содержимое и вправляемость грыжи, состояние задней стенки ПК, диагностировать скользящие паховые грыжи, измерять размеры грыжевого мешка, диаметр дефекта задней стенки, протяженность сохраненной части ПФ, высоту пахового промежутка Информация о размерах глубокого отверстия ПК, начальных (канальных) формах косой грыжи, которые порой трудно обнаружить при клиническом обследовании грыжи, или полном разрушении задней стенки, что позволяет до операции планировать объем вмешательства

Ультразвуковое исследование ПГ производили для определения диаметра глубокого отверстия ПК, содержимого грыжевого мешка, особенно при ущемленных формах, дифференциальной диагностики с водянкой оболочек яичка, опухолью яичка, лимфоузлами, а также с целью ранней диагностики послеоперационных осложнений. Исследование производились на аппарате Toshiba Sono LAVER SSH-I40Ac линейным датчиком 6 МГц-12ПГц, в режиме «серая шкала»

При проведении плановой операции во время предоперационной подготовки большое внимание уделялось состоянию пассажа по кишечнику, так же подготовке кишечника с помощью слабительных средств (фортране, регулакс), активированного угля и очистительных клизм.

Анестезия. У 68% больных операции выполнены под местной инфильтрационной анестезией по А.В Вишневскому с использованием 0,5% раствора новокаина.

Перидуральная анестезия проведена у 20% больных при больших, рецидивных и 2-х сторонних паховых грыжах, спинальная анестезия — у 10% больных, эндотрахеальный наркоз применен у 2%

Больных с первичными грыжами было 1780 (81%), с рецидивом — 408 (19%)

У 238 больных собственного материала и у 153 больных ретроспективного анализа были изучены форма и размеры пахового канала Ревизия ПК во время операции позволяет отметить ряд изменений, которые при наличии ПГ во многом зависят не только от возраста и длительности существования, но и величины грыжевого выпячивания Так, апоневроз наружной косой мышцы живота в области ПК был плотным и прочным только у 21 (3,9%) больных, имел отдельные анатомические дефекты разволокнение у 246 (45,6%) и атрофия у 85 (15,7%) больных. Ножки апоневроза у 86% были истончены Промежуток между ними как при начальных, так и

сформированных грыжах был длинным, латеральная часть его соответствовала внутреннему отверстию ПК Наружное паховое кольцо сильно варьировало по форме и размерам.

Паховая связка в 48,8% была плотной и туго натянутой, в 24,1% случаев она была слабой, и в 17,1% случаев определялась ее дряблость со слабым натяжением и склонносгыо к разволокненшо

Подвздошно-лобковый тяж в 32,6% случаев был плотным, в 40,8% — средней плотности, в 17,6% он представлял собой слабо выраженный тяж и в 9% случаях не был выявлен

Соединешюе сухожилие (связка Генле) в 86,8% случаев состояла из довольно плотной соединительной ткани В остальных случаях у латерального края мышцы имелся слабый участок Эгот участок соответствовал медиальной паховой ямке, где отмечалось выпячивание брюшины. Чем больших размеров была грыжа, тем большим изменениям подвергалось соединенное сухожилие

Уровень отхождения внутренней косой и поперечной мышц живота от паховой связки и направление нижних волокон этих мышц во многом определяют клапанную функцию ПК. Лишь у 5,2% оперированных нами больных внутренняя косая мышца отходила от большей части паховой связки. В остальных же случаях — от латеральной ее части с одновременным смещением латерально поперечной мышцы, что способствовало увеличению ПП.

Интраоперационная ревизия пахового канала у пожилых и старых больных с углубленным изучением задней его стенки позволила нам отметить, что у всех больных имелись те или иные изменения задней стенки с расширением глубокого пахового кольца от 2 см до полного разрушения задней стенки Это еще раз подтвердило целесообразность укрепления задней стенки ПК. Наши наблюдения позволили также отметить, что у всех больных с прямыми паховыми грыжами ПФ была истончена, разволокнена и выбухала, в зависимости от величины грыжевого мешка. Все эти изменения учитывались при определении показаний и противопоказаний к тому или иному методу оперативного лечения. При ревизии пахового канала большое внимание уделялось паховому промежутку (ПП), его форме и размерам. Исследования проводились на 491 операциях. Форма ПП была треугольной у 68%, овально-переходной — 22% и щелевидной — 10%, независимо от стороны локализации ПГ (табл 2)

Формы и виды паховых грыж__

Паховый промежуток Паховые грыжи Всего

Треугольный 286 54 340

Овально-переходной 74 32 106

Щелевидный 30 15 45

Всего 390 101 491

Большое значение при хирургии паховых грыж имеет величина пахового промежутка. Границами треугольника ГШ являлись, внутренняя — линия от лонного бугорка, по наружному краю прямой мышцы, до нижнего края внутренней косой мышцы; наружная — от лонного бугорка, вдоль паховой связки, до уровня прикрепления к ней внутренней косой мышцы, верхняя — идущая по нижнему контуру внутренней косой мышцы, от паховой связки до наружного края прямой мышцы В отличие от треугольника Гессельбаха, при котором верхней границей являются сосуды нижней надчревной артерии. Интраоперационные исследования показали, что у 61% больных площадь треугольника ПП был меньше, у 28% больше и 11% имели равную с площадью треугольника Гессельбаха. Это зависело от высоты расположения и выраженности внутренней косой мышцы (табл 3).

Частота паховых грыж в зависимости от размеров пахового

Группы больных Площадь и размеры ПП Косые грыж и Прямые грыжи Всего

1-я 550±35,7мм^ 153 22 175 (35,7%)

2-я 770±84,9 мм’1 190 47 237 (48,3%)

3-я 1456±101,2мм7 47 32 79 (16%)

Всего 390 101 491 (100%)

Ретроспективный анализ причин возникновення рецидива паховых грыж у лиц пожилого и старческого возраста

Для сравнительного изучения послеоперационных ближайших и отдалеш!ых результатов хирургического лечения паховой грыжи у лиц пожилого и старческого возраста проведен анализ герниопластики у 1950 больных.

По поводу первичной грыжи было оперировано 1620(83%) и 330 (17%) больных по поводу рецидива паховой грыжи Двухсторонние первичные грыжи были у 87 (5,3%) больных Мужчин было 1782 (91%>), женщин — 168 (9%) Давность заболевания варьировалась от 3 до 26 лет. При анализе историй болезни грыжа более 10 лет отмечена у 25% , т.е. у каждого четвертого больного. Средний возраст оперированных больных составил 72 года

Смотрите так же:  Приказ об увольнении работника т-8

Большой процент рецидивных грыж — 17% в пожилом и старческом возрасте четко показывает на неудовлетворительную ситуацию в плане предоперационной подготовки, выбора адекватного метода пластики и ведения послеоперационного периода У этих 330 больных с рецидивом паховой грыжи в большинстве случаев имелись сопутствующие хронические заболевания, которые сами по себе в отдельности, а в сочетании тем более, являются предрасполагающими и производящими грыжу факторами Статистическая обработка результатов исследования (методика)

Установлена чёткая связь между рецидивом грыжи и частотой хронических сопутствующих заболеваний бронхолегочной системы, кишечника, мочевой системы и сахарного диабета (табл 4)

Суммируя все заболевания у 330 больных с рецидивом паховой грыжи, получается 840 заболеваний. На одного больного в среднем приходится 2 и 3 сопутствующих заболевания, которые реально могут привести к рецидиву.

Сопутствующие заболевания, наблюдавшиеся у больных при

рецидиве паховых грыж

Заболевание органов дыхания с кашлем 204 24,2%

Хронический колит 247 29,4%

Аденома предстательной железы, дизурия, хронический цистит, цистопиелит 297 35,4%

Сахарный диабет 92 10,9%

Всего факторов риска у 330 больных 840 100%

Установлено, что кроме констатации хронических заболеваний перед операцией у 280 (85%) больных целенаправленного лечения не проводилось.

Из 330 больных с рецидивом паховой грыжи 86 (26%) было оперировано по поводу ущемленной грыжи У остальных 244 (74%) больных рецидивные грыжи были после плановых операций.

Характер выполненных герниопластик при первичных паховых

Количество и % Абсолютное количество % Рецидив

Вид герниопластики по

1 Мартынову 87 5% 12 14%

2 Жирару-Кимбаровскому-Спасокукоцкому 350 22% 38 11%

3 Бассини 362 23% 31 9%

4 Кукуджанову 306 18% 18 5,8%

5. Постемпски 438 27% 22 4,5%

6 Шоулдайсу 45 3% 2 4,4%

7. Лихтенштейну 32 2% 1 3%

Всего 1620 100% 124 7,6%

Из таблицы № 5 видно, что наиболее часто у больных с первичной паховой грыжей выполнялась герниопластика по методике Постемпски — у 27%, Бассини у 23%, Жирару-Кимбаровскому-Спасокукоцкому — у 22%, Кукуджанову — у 18%

Опыт показывает, что ликвидация пахового канала по Постемпски у лиц преклонного возраста наименее травматична и при тщательном техническом выполнении наиболее эффективна из всех широко известных методов герниопластики у лиц пожилого и старческого возраста. При герниопластике по Постемпски из 438 больных с первичной грыжей рецидив отмечен у 4,5% больных со средним возрастом 72 года. По методике Постемпского герниопластика была выполнена у 438 (27%) больных с первичной грыжей и у 95 (28%) больных с рецидивной грыжей. Из 533 больных с первичной и рецидивной грыжами рецидив отмечен у 23 (4,3%) больных, что значительно меньше, чем при пластике по Кукуджанову, Бассини, Жирару-Кимбаровскому-Спасокукоцкому и Мартынову (табл б)

Характер герниотастики при рецидивной паховой грыже

Количество и % Количество % Рецидив %

Вид герниопластики по1

1, Бассшш 126 38% 4 3,1%

2 Постемпски 95 29% 1 1,1%

3 Жирару-Кимбаровско-му-Спасокукоцкому 70 21% 7 10%

4 Лихтенштейну 39 12% 1 2,5%

Всего 330 100% 13 4,1%

Анализ собственного материала

По поводу первичной паховой грыжи оперировано 160 геронтологических больных и по поводу рецидива паховой грыжи 78 пациентов Из 160 больных с первичной паховой грыжей основная группа составила 80 больных и контрольная- 80, с рецидивной паховой грыжей основная группа — 50 и контрольная — 28 пациентов (табл 7)

Распределение больных по возрасту__

Количество 60-74 лет Более 75 лет Всего

Вид грыжи основная контрольная основная контрольная

Первичная 32 30 48 50 160

Рецидивная 23 13 27 15 78

Всего 55 43 75 65 238

Данные таблицы №7 показывают, что у больных старше 75 лет грыженосительство и рецидив значительно (на 14%) больше, чем у лиц пожилого (60-74) возраста

Характер выявленной сопутствующей патологии в основной группе больных представлен в таблице 8.

Сопутствующая патология у больных основной группы_

1. Гипертоническая болезнь 166 70%

3. Нарушение сердечного ритма 62 26%

4 Патология вен нижних конечностей 66 28%

5 Патология органов дыхания (хр. бронхит, пневмосклероз, эмфизема лёгких) 161 68%

6. Сахарный диабет 66 28%

7. Конституционально-дегенеративное ожирение 60 25%

8. Урологическая патология (аденома предстательной железы, цистит, пиелонефрит нефросклероз) 152 64%

9. Спаечная болезнь 14 6%

10. Хронический колит 80 34%

11 Хронический геморрой 26 11%

12 Хронические заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной железы 109 46%

13 Язвенная болезнь желудка и 12 п. кишки 12 5%

В связи со сложностью и разнообразием характера сопутствующей патологии в зависимости от функционального состояния, особенностей анамнеза и клинических данных отдельным больным, кроме общеклинического обследования дополнительно проводилось обследование отдельных органов и систем (табл 9).

Алгоритм дополнительного предоперационного обследования

Методы дополнительного исследования Количество %

УЗИ органов брюшной полости и мочевого пузыря 186 78

Контрастная И-графия кишечника с оценкой характера эвакуации, выявление препятствий и стенозов при спаечной болезни 19 8

Измерение внутрибрюшного давления до и после вправления грыжи в брюшную полость при больших и гигантских паховых грыжах 36 15

Спирография 40 17

Эхокардиография 46 19

Показатели при диабете 22 9

Гемокоагуляция 232 97

Гастродуоденоскопия 46 19

Из-за наличия противопоказаний операции были временно отложены до компенсации сопутствующей патологии у 43 (15%) больных из 285, которые за этот же период находились в клинике (238 (85%) оперировано). Самым частым противопоказанием у 16 (37%) больных были дизурические явления и затруднения мочеиспусканию при аденоме предстательной железы Ш-1У степеней (14), стриктур уретры (2). На втором месте среди противопоказаний были заболевания сердца и органов дыхания у 14 (32%) больных. У остальных 13 больных противопоказания были выявлены по сочетанию факторов риска по 1 — 2 из приведенных 16 заболеваний.

С рецидивом паховой грыжи было 78 больных, оперированных в различных клиниках, г. Москвы, Московской области и других городах РФ

Из 78 больных через год рецидив отмечен у 12 (15%), через 1-3 года у 13 (17%), через 3-5 лет у 38 (49%) и после 5 лет у 15 (19%)

Больных в возрасте 61-75 лет было 31 (40%), старше 75 лет — 47 (60%).

Из 78 больных уточнить вид герниопластики по анамнезу и медицинским документам удалось только у 50 (64%) больных.

Можно определить четкую тенденцию, которая свидетельствует о наибольшем количестве рецидивов при пластике передней стенки пахового канала по Жирару-Кимбаровскому-Спасокукоцкому и при укреплении задней стенки по Бассини

1 Натяжная пластика-36 (46%)

2 Возрастная дегенерация, атрофия и инволюция тканей — 12 (15%).

3 Стойкое повышение внутрибрюшного давления вследствие хронических заболеваний (аденома предстательной железы, кашель, запоры, ношение протеза нижних конечностей, деформация скелета) -16(21%)

4 Физическая нагрузка — 3 (4%)

5 Нагноение раны — 2 (2%)

6 Причину не удалось уточнить — 9 (12%).

Прослежена большая зависимость возникновения ПГ от общих факторов. Из общего числа больных у 49% были явные общие причины для появления грыжи Так, у 14% больных имелось повышение внутрибрюшного давления в течение длительного времени, связанное с хроническим нарушением эвакуации из толстой

кишки на фоне хронического колита, подтвержденного ранее при диспансеризации у участкового врача. Аденому предстательной железы 2-й и более степеней, подтвержденную урологом при УЗИ на этапе дооперационного обследования, и связанные, с этим, более или менее выраженные дизурические расстройства были у 28%. У 7% пациентов появление грыжи связывали с перенесенными накануне заболеваниями: пневмонией, бронхитом, острым респираторным заболеванием, сопровождавшимися не только некоторым истощением организма, но и длительным кашлем.

Наличие хронического неспецифического заболевания легких выявлено у 10% из всех оперированных. 2,9% больных не смогли конкретизировать причину появления своей грыжи. Остальные 48% грыженосителей связывали возникновение грыжи с физическим трудом, включающим в себя превышающий норму объём физической нагрузки в течение более или менее длительного времени

К местным этиологическим факторам нами были отнесены изменения, связанные с недостаточностью тех или иных анатомических структур ПК, расслаблением связочного аппарата ПК, разволокнением ПФ и т.д. Местные факторы чаще встречались среди больных с косыми левосторонними паховыми грыжами — 69%, чем правосторонними — 50,2%

По усовершенствованной нами методике оперировано 80 больных первичной паховой грыжей, контрольная группа состояла аналогично из 80 больных, которым герниопластика выполнена традиционно по способу Постемпски.

Методика усовершенствованной пластики пахового канала Основой этой методики является способ ликвидации пахового канала по Постемпски При этом ликвидируется не только паховый канал, но и паховый промежуток и создается новый паховый канал, через который проходит семенной канатик

Разрез и методика ликвидации грыжи не отличается от традиционной методики по Постемпски. Семенной канатик мобилизуется максимально. Внутреннее паховое кольцо ушивают с медиальной стороны Семенной канатик отводят латерально. Укрепление задней стенки: край влагалища прямой мышцы, верхний листок апоневроза наружной косой мышцы, внутреннюю косую, поперечную мышцы с поперечной фасцией подшивают к бугорку верхней лобковой связки (связка Купера) и паховой связке, начиная с медиального угла. Сверху мышц и апоневроза накладывается тонкая

полоска-протез из политетрафторэтилена фирмы Gore-tex или сетчатый протез шириной 3-4см и длинной 8-10см, которая фиксируется 6-8 узловыми (или непрерывными) изнутри к апоневрозу, проленовой нитью 1/0-2/0 в положении «on lay». Нижний листок апоневроза без натяжения 2-3 швами фиксируется к верхнему листку, создавая небольшую дупликатуру. Поверх апоневроза укладывается семенной канатик, над которым ушивается фасция Томпсона и кожа (рис. 3, 4, 5).

Рис. 3. Пластинка из ПТФЭ для герниопластики

Рис. 4. Укладка эксплантата

Рис. 5. Вид раны после подшивания эксплантата к апоневрозу

Допплерографическое исследование кровотока по семенному канатику на 7-е и 30-е сутки после операции, а также через б и 12 месяцев у 20 пациентов показало, что нарушений артериального и венозного кровотока в семенном канатике не было. Показатели допплерографии до операции и через 7 суток и далее после операции статистически не отличаются от исходных величин.

10 3 1 0,4 0,2 0,1 1 0,3

Исх 7 сут 30 сут 6 мес 12 мес Дни

Рис.4. Показатели линейной скорости по яичковой артерии

в зависимости от сроков операции Анализ ближайших послеоперационных осложнений показал, что из 118 больных основной группы осложнения были у 13 (11%), в контрольной группе из 120 больных также — у 13 (11%), т.е.

ближайшие осложнения после традиционной методики герниопластики по Постемпски и по усовершенствованной в клинике методике не отличаются друг от друга Зато анализ отдаленных результатов в течение 3-х лет показал, что рецидив в контрольной группе из 120 больных отмечен у 6 (5%), а в основной группе в течение 3-х лет из 118 больных ни в одном случае рецидива грыжи не было, никаких неудобств и неприятных ощущений со стороны послеоперационного рубца и яичка, связанные с имплантацией эксплантата отмечено не было.

Таким образом, усовершенствованная методика пластики пахового канала по Постемпски с использованием эксплантата в положении «on lay» является методом выбора при ликвидации первичной и рецидивной паховых грыж у лиц пожилого и старческого возраста.

1 Проведенный ретроспективный анализ причин рецидива при первичной паховой грыже показал, что у лиц пожилого и старческого возраста рецидив грыжи отмечается у 7,6%. Наиболее часто рецидив отмечается после пластики передней стенки пахового канала по Мартынову — 14%, Жирару — 11% и после пластики задней стенки пахового канала по Бассини — 9%. 2. Наименьшее число рецидивов паховой грыжи при ретроспективном анализе отмечено при герниопластике по Лихтенштейну — 2,5 % и Постемпски — 1,1%.

3 Для профилактики рецидивов паховых грыж у лиц пожилого и старческого возраста, кроме надежной ненатяжной герниопластики, необходима до и послеоперационная коррекция наиболее частых провоцирующих рецидив факторов: кашель, затрудненное мочеиспускание, запор, повышение внутрибрюшного давления

4 Ликвидация пахового канала по модифицированному способу по Постемпски с использованием эксплантата в положении «on lay» является надежным способом герниопластики при больших первичных и рецидивных грыжах у лиц пожилого и старческого возраста, при котором рецидив паховых грыж у больных в основной группе не отмечено, а в контрольной группе рецидив паховой грыжи наблюдался у 5% больных

5 Клинические и допплерографические исследования кровотока в семенном канатике при герниопластике по модифицированному способу указывают на отсутствие сдавления семенного канатика и кровоток в нем не страдает.

1 Выявленные факторы и причины рецидива паховых грыж у геронтологических больных позволили определить оптимальные мероприятия по их профилактике в предоперационном периоде, при выборе метода герниопластики и послеоперационном периоде

2 В предоперационном периоде у лиц пожилого и старческого возраста необходимо:

а) снизить внутрибрюшное давление путём уменьшения веса, улучшения пассажа по кишечнику, ликвидации кашля и адекватной коррекции мочеиспускания,

б) провести адекватное лечение заболеваний сердца, органов дыхания, сахарного диабета с целью достижения состояния их компенсации

3 При выборе способа операции по поводу малых и средних размеров первичной паховой грыжи у лиц пожилого и старческого возраста предпочтение следует отдавать аутопластической операции по Шоулдайсу, при рецидивных и больших паховых грыжах -ненатяжной герниопластике по Лихтенштейну У лиц старческого возраста при всех видах паховых грыж эффективна герниопластика по Постемпски с использованием эксплантата в положении «оп 1ау».

4 Операцию у геронтологических больных следует выполнять под перидуральной или спинномозговой анестезией для улучшения анатомичности и обеспечения тщательного гемостаза

5 В послеоперационном периоде необходимо проводить антибактериальную терапию в течение 5-6 суток, продолжать комплекс мероприятий по снижению внутрибрюшного давления и четко соблюдать режим питания и избегать тяжелых физических нагрузок.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дибиров М.Д., Гаджиабакаров Ш.М. Хирургическое лечение паховой грыжи у лиц старше 70 лет. Материалы Всероссийской конференции. «Вестник герниологии» М., 2006, с 65-67

2 Дибиров МД., Киртадзе ДГ, Гаджиабакаров Ш.М. Выбор пластики при паховой грыже у лиц старше 70 лет Материалы научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии М , 2007, с. 411-412.

3 Дибиров М.Д., Киртадзе Д Г, Гаджиабакаров Ш.М Проблемы пластики больших грыж Материалы научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии. М, 2007 с. 412-413.

4 Дибиров М Д, Киртадзе Д Г., Гаджиабакаров Ш М. Пластика паховой грыжи по Постемпски у геронтологических больных Материалы научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии М , 2007, с 368-369

5. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Гаджиабакаров Ш.М. Противорецидивная хирургия паховых грыж у лиц старше 70 лег. Медицинский академический журнал М., 2007, № 3, с. 67-69.

6 Белозор A.A., Оганесян Е.А., Мартынцов JI.A., Гаджиабакаров Ш М Аллопластика послеоперационных вентральных грыж Научно-практический медицинский журнал «Медицинские вести регионов» г. Смоленск , 2007, №2, с. 60.

7 Киргадзе Д.Г., Гаджиабакаров ШМ, Надарая Г Г Профилактика рецидива паховой грыжи у лиц старше 70 лет «Ежемесячный научно-практический журнал». М., 2007, №10, с. 71-72.

1 ПГ — паховая грыжа

2 ПК — паховый канал

3 ПП — паховый промежуток

4 ПФ — поперечная фасция

Бумага офсегиая N 1-80 г/м2 Уел печ л 07 Тираж 100 экз Заказ № 62

Отпечатано в РИО М] МСУ Изд лицензия ИД № 04993 01 04 06 01 года Москва, 103473, Делегатская ул, 20/1