Договор о финансовом обеспечении омс

Оглавление:

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25 марта 2016 г. № 187н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» и форму типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1355н” (не вступил в силу)

Утвердить прилагаемые изменения, которые вносятся в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» и форму типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1355н.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 8 апреля 2016 г.
Регистрационный № 41727

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 25 марта 2016 г. № 187н

Изменения, которые вносятся в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» и форму типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1355н

1. В приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 октября 2011 г. регистрационный № 22082), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 октября 2014 г. № 590н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 ноября 2014 г., регистрационный № 34561), от 16 ноября 2015 г. № 806н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2015 г., регистрационный № 39852):

1) в пункте 2 цифру «2.9» заменить цифрой «2.10»;

2) в форме типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 октября 2011 г., регистрационный № 22082), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 октября 2014 г. № 590н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 ноября 2014 г., регистрационный № 34561), от 16 ноября 2015 г. № 806н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2015 г., регистрационный № 39852):

а) дополнить пунктом 2.7.1 следующего содержания:

«2.7.1. направлять в территориальный фонд для формирования нормированного страхового запаса в соответствии со статьей 26 Федерального закона средства на организацию дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования:

средства по результатам проведения медико-экономического контроля в размере 50 процентов в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц;

средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате экспертизы качества медицинской помощи, сформированные в размере 35 процентов в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц;

средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате медико-экономической экспертизы, сформированные в размере 35 процентов в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц;

средства, поступившие в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в размере 25 процентов в день поступления указанных средств на расчетный счет страховой медицинской организации;»;

б) пункт 2.8.2.1 изложить в следующей редакции:

«2.8.2.1. 50 процентов средств по результатам проведения медико-экономического контроля;»;

в) в пунктах 2.8.2.2 и 2.8.2.3 цифру «70» заменить на цифру «50»;

г) в пунктах 2.9.2 и 2.9.3 цифру «30» заменить на цифру «15»;

д) в пункте 2.9.4 цифру «50» заменить на цифру «25»;

е) исключить пункты 2.9.7, 3.6, 4.6.3;

ж) пункт 2.22 изложить в следующей редакции:

«2.22. размещать на собственном официальном сайте в сети «Интернет», опубликовывать в средствах массовой информации или доводить до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, опыте работы, количестве застрахованных лиц, а также показатели согласно приложению № 1 к настоящему договору и иную информацию, предусмотренную законодательством Российской Федерации;»;

з) в пункте 2.23 слова «включенных в реестр медицинских организаций,» исключить;

и) дополнить пунктом 2.30.1 следующего содержания:

«2.30.1. осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;»;

к) в приложении № 1:

пункт 8 изложить в следующей редакции:

«8. Доля умерших от числа застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации;»;

дополнить пунктами 8.1 и 8.2 следующего содержания:

«8.1. Доля застрахованных лиц, не обращавшихся за оказанием медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе умерших;

8.2. Доля умерших застрахованных лиц, не проходивших диспансеризацию;»;

л) приложение № 3 дополнить пунктами 19 и 20 следующего содержания:

2. В форме типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н “Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию” (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный № 26421), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.11.2015 № 806н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2015 г. регистрационный № 39852):

1) пункт 2.2 дополнить словами «в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона;»;

2) пункт 4.5 дополнить словами «и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в Организации в течение 5 рабочих дней после получения данных актов от Организации;»;

3) пункт 5.9 дополнить словами «, а также для деятельности представителя страховой медицинской организации;»;

4) дополнить пунктом 5.10.1 следующего содержания:

«5.10.1. использовать средства нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования;»;

5) пункт 5.12 дополнить словами «и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в страховую медицинскую организацию в течение 5 рабочих дней после получения данного акта от страховой медицинской организации;»;

6) дополнить пунктом 5.16.1 следующего содержания:

«5.16.1. при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи;»;

7) дополнить пунктом 20 следующего содержания:

«20. Приложения к настоящему договору являются его неотъемлемой частью.».

Обзор документа

Скорректирована форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС.

Так, расширены обязанности страховых медорганизаций. Речь идет о направлении в ТФОМС для формирования нормированного страхового запаса средств на организацию дополнительного профобразования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также на приобретение и ремонт медицинского оборудования. Приведено распределение источников.

Уточнен порядок формирования финансирования на оплату медпомощи.

К обязанностям страховых медорганизаций также отнесено информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медпомощи.

Скорректированы показатели деятельности страховой медорганизации в регионе.

Внесены изменения в форму типового договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС.

Речь идет, в частности, об использовании средств нормированного страхового запаса ТФОМС на вышеупомянутые цели.

Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:

Вопросы организации ОМС

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326 – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №326 – ФЗ) обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом №326-ФЗ случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Система обязательного медицинского страхования направлена на реализацию права застрахованных граждан на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

— на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

— на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Смотрите так же:  Развод через тим спик

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее-территориальные фонды) осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ. Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее-страховая медицинская организация), имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации, и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Страховые медицинские организации в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ осуществляют одну из важнейших функций – осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Также договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрены обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях включенных в реестр медицинских организаций, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Кроме перечисленных выше функций страховых медицинских организаций, их функциями являются:

— страхование граждан и обеспечение их полисами обязательного медицинского страхования;

— оплата медицинской помощи в объеме и на условиях в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;

— информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, и путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации (страховые представители), о:

  • медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы;
  • праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;
  • порядке получения полиса обязательного медицинского страхования;
  • видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования;
  • прохождении диспансеризации, прохождении профилактического медицинского осмотра;
  • перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании поданных медицинскими организациями в страховую медицинскую организацию реестров счетов за оказанную медицинскую помощь);
  • выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

— ежедневный контроль объемов и своевременного оказания медицинской помощи застрахованным лицам в стационарных условиях, в рамках информационного сопровождения застрахованных лиц при организации им медицинской помощи.

Основными вопросами организации системы обязательного медицинского страхования, обеспечивающими выполнение Федерального закона № 326-ФЗ являются:

— участие в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

— разработка форм отчетности и определение порядок ведения учета и порядка ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

— издание нормативных правовых актов и методических указаний в соответствии с полномочиями, установленными Федеральным законом №326-ФЗ;

— организация взаимодействия между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования.

Одним из приоритетных направлений государственной политики в сфере охраны здоровья являются профилактические мероприятия.

Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается в том числе путем, проведения профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения.

Основной задачей профилактики является формирование здорового образа жизни населения посредством информации о факторах риска неинфекционных заболеваний, мотивирования к ведению здорового образа жизни, обеспечение для этого условий, а также привлечение работодателей к проблеме профилактики. Реализация указанного направления возможна только на основе взаимодействия, предполагающего объединение усилий органов законодательной и исполнительной власти, различных ведомств, общественных структур.

С 2013 года за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам отдельных категорий граждан.

В Российской Федерации диспансеризацией охвачено все население (взрослое и детское население).

Объемы и порядки проведения диспансеризации, медицинских осмотров утверждены приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации. Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи установлен норматив объема медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями), имеющий положительную динамику роста с 2013 по 2015 годы, и с 2016 года установленный в размере 2,35 посещения на одно застрахованное лицо.

Диспансеризация, взрослого населения проводится путем углубленного обследования состояния здоровья граждан 1 раз в 3 года в определенные возрастные периоды.

Диспансеризация, медицинские осмотры детского населения представляют собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, и проводится ежегодно в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций.

Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

  • Минздравсоцразвития РФ

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. № 1030н Приказ 796н от 02.12.2014 (с изменениями от 16 февраля 2017 года)

Приказ 1030н от 09.09.11 в редакции от 16.02.17

Типовой договор о финансовом обеспечении ОМС

Просмотр файла онлайн(только png,jpg,pdf): Возможность просмотра онлайн для данного формата файла отсутствует!

Типовой договор о финансовом обеспечении ОМС

Дата принятия: 12.01.2011

Адрес: ЯНАО, г.Салехард, ул. Зои Космодемьянской, д. 59
Телефон: +7 (34922) 9-90-09
Факс: +7 (34922) 9-90-09 доб. 0

Официальный сайт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение. Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

Информация об изменениях:

Приказом Минздрава России от 16 февраля 2017 г. N 62н в приложение внесены изменения

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 9 сентября 2011 г. N 1030н
(с изменениями от 25 марта, 28 июня 2016 г.,
16 февраля 2017 г.)

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

* Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2019. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.

Договор о финансовом обеспечении омс

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании

(реквизиты нормативного акта субъекта Российской Федерации)

именуемый территориальным фондом, с одной стороны, и страховая медицинская организация

(наименование страховой медицинской организации)

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующая на основании Устава, доверенности

(наименование органа, выдавшего лицензию)

далее именуемая страховой медицинской организацией , с другой стороны, а вместе именуемые Стороны, в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст.6422; 2011, N 25, ст.3529) (далее — Федеральный закон), заключили настоящий договор о нижеследующем:

_______________
Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

I. Предмет договора

I. Предмет договора

1. Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

II. Обязанности и права Сторон

2. Страховая медицинская организация обязуется:

2.1. представить в территориальный фонд в срок не позднее 1 рабочего дня с момента заключения настоящего договора заверенную в установленном порядке копию лицензии страховой медицинской организации, реестр и копии и/или электронные копии договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — договор на оказание и оплату медицинской помощи), заключенных с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее — медицинские организации), список застрахованных лиц с указанием сведений, предусмотренных пунктами 1-13 части 2 статьи 44 Федерального закона;

2.2. осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

2.3. оформлять (переоформлять), выдавать полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу;

2.4. вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 N 29н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 08.02.2011 N 19742) (далее — Порядок, персонифицированный учет), и составлять с территориальным фондом акты сверки численности застрахованных лиц на первое число каждого месяца в срок до ___ числа каждого месяца с распределением на половозрастные группы, применяемые при расчете дифференцированного подушевого норматива финансового обеспечения для страховой медицинской организации;

2.5. собирать, обрабатывать, обеспечивать сохранность и конфиденциальность сведений и информации при осуществлении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществлять обмен указанными сведениями между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утверждаемыми Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее — Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона;

Смотрите так же:  Федеральный закон земля для многодетных

2.6. представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах и направлять в территориальный фонд для включения в региональный сегмент застрахованных лиц сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, полученные от территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Федерального закона;

2.7. в течение трех рабочих дней с момента получения от территориального фонда сведений о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, информировать застрахованных лиц в письменной форме о факте страхования, необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования и обеспечивать выдачу им полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 03.03.2011 N 19998) (далее — Правила);

2.7.1. направлять в территориальный фонд для формирования нормированного страхового запаса в соответствии со статьей 26 Федерального закона средства на организацию дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования:

средства по результатам проведения медико-экономического контроля в размере 50 процентов в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц;

средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате экспертизы качества медицинской помощи, сформированные в размере 35 процентов в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц;

средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате медико-экономической экспертизы, сформированные в размере 35 процентов в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц;

средства, поступившие в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в размере 25 процентов в течение трех рабочих дней после поступления указанных средств на расчетный счет страховой медицинской организации;

2.8. формировать целевые средства на оплату медицинской помощи за счет:

2.8.1. средств, поступивших из территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим договором;

2.8.2. средств, образующихся у страховой медицинской организации в результате предъявления санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии со статьей 41 Федерального закона:

2.8.2.1. 50 процентов средств по результатам проведения медико-экономического контроля;

2.8.2.2. 50 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате экспертизы качества медицинской помощи;

2.8.2.3. 50 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате медико-экономической экспертизы;

2.8.2.4. 50 процентов сумм, поступивших от медицинских организаций в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

2.8.3. средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц в соответствии с иском о компенсации средств обязательного медицинского страхования в в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи;

2.9. формировать собственные средства в сфере обязательного медицинского страхования из источников, предусмотренных частью 4 статьи 28 Федерального закона, в следующем порядке:

2.9.1. средства, предназначенные на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, полученные по нормативу в размере ___ процентов от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам, в соответствии с частью 18 статьи 38 Федерального закона;

2.9.2. средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате экспертизы качества медицинской помощи, в размере 15 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день удержания данной суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, или в день возврата медицинской организацией указанной суммы при условии соблюдения процедуры обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренной статьей 42 Федерального закона;

2.9.3. средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате медико-экономической экспертизы, в размере 15 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день удержания данной суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, или в день возврата медицинской организацией указанной суммы при условии соблюдения процедуры обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренной статьей 42 Федерального закона;

2.9.4. средства, поступившие в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в размере 25 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день поступления указанных средств на расчетный счет страховой медицинской организации;

2.9.5. средства, образовавшиеся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в размере 10 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств после подписания с территориальным фондом акта сверки расчетов по итогам года в течение __ рабочих дней года, следующего за отчетным;

2.9.6. средства, поступившие от юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии с иском о компенсации средств обязательного медицинского страхования, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи, направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день поступления указанных средств на расчетный счет страховой медицинской организации;

2.10. ежемесячно представлять в территориальный фонд на бумажном носителе заверенные печатью и подписанные руководителем и/или в электронном виде, подписанные электронной цифровой подписью руководителя:

заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее — Заявка на авансирование) в размере не более __ процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев) в срок до ___ числа месяца;

заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее — Заявка на получение целевых средств) в объеме средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, в срок до ___ числа месяца, следующего за отчетным;

2.11. направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования (далее — Комиссия), созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

2.12. вернуть остаток целевых средств в территориальный фонд в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц;

2.13. использовать полученные в соответствии с настоящим договором средства по целевому назначению;

2.14. предоставлять отчет об использовании целевых средств одновременно с обращением за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда;

2.15. направлять полученные средства нормированного страхового запаса территориального фонда в течение трех рабочих дней в полном объеме на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

2.16. заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

2.17. обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям;

2.18. принимать меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица;

2.19. вести раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи;

2.20. ежемесячно до двадцатого числа месяца, следующего за отчетным, предоставлять в территориальный фонд отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иную отчетность в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона;

2.21. информировать застрахованных лиц о медицинских организациях в соответствии с Правилами, о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, врача, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования и об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом. Предоставлять информацию застрахованным лицам, задавшим вопрос по электронной почте или на официальный сайт в информационно-коммуникационной сети «Интернет» (далее — сеть Интернет) в режиме «вопрос — ответ», не позднее 5 рабочих дней со дня получения вопроса;

2.22. размещать на собственном официальном сайте в сети «Интернет», опубликовывать в средствах массовой информации или доводить до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, опыте работы, количестве застрахованных лиц, а также показатели согласно приложению N 1 к настоящему договору и иную информацию, предусмотренную законодательством Российской Федерации;

2.23. осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 N 19614) (далее — порядок организации контроля), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля;

Смотрите так же:  Авансовые платежи при усн доходы минус расходы минимальный налог

2.24. обеспечивать возможность специалистам территориального фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением договоров в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

2.25. осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

2.26. в случае досрочного расторжения настоящего договора по своей инициативе:

за три месяца до даты расторжения уведомить территориальный фонд, застрахованных лиц и медицинские организации о намерении расторгнуть настоящий договор;

осуществить расчеты с медицинскими организациями в пределах имеющихся средств на оплату медицинской помощи;

осуществить сверку расчетов с медицинскими организациями на дату расторжения настоящего договора;

возвратить в бюджет территориального фонда остаток средств, оставшихся после выполнения в полном объеме своих обязательств по договорам на оказание и оплату медицинской помощи;

2.27. в случае прекращения действия настоящего договора, в том числе в связи с приостановлением или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации в течение десяти рабочих дней после прекращения настоящего договора возвратить в бюджет территориального фонда целевые средства, не использованные по целевому назначению;

2.28. обеспечивать учет и сохранность сведений, поступающих от медицинских организаций, в соответствии с Порядком;

2.29. информировать территориальный фонд о фактах приостановления или прекращения действия лицензии, реорганизации или ликвидации страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней со дня возникновения таких фактов;

2.30. проводить сверку расчетов с территориальным фондом, по результатам которой совместно с территориальным фондом составлять акты сверки расчетов на первое число каждого месяца в срок до ___ числа каждого месяца;

2.30.1. осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

2.31. выполнять иные обязанности, предусмотренные Федеральным законом и настоящим договором.

3. Страховая медицинская организация вправе:

3.1. принимать участие в формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в Комиссии, созданной в субъекте Российской Федерации;

3.2. участвовать в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — тарифы);

3.3. изучать мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;

3.4. привлекать экспертов качества медицинской помощи, квалификация которых соответствует требованиям Федерального закона и которые включены в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи;

3.5. обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту;

3.7. осуществлять иные права, предусмотренные Федеральным законом и настоящим договором.

4. Территориальный фонд обязуется:

4.1. составлять со страховой медицинской организацией акты сверки численности застрахованных лиц и акты сверки расчетов на первое число каждого месяца в срок до ___ числа каждого месяца;

4.2. направлять в соответствии с частью 6 статьи 16 Федерального закона ежемесячно, до десятого числа сведения о гражданах, не обратившихся в страховые медицинские организации за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой страховой медицинской организации;

4.3. актуализировать региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц и принимать меры к страховой медицинской организации за нарушения сроков представления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных в соответствии с настоящим договором;

4.4. утверждать и пересматривать дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования при изменении численности и (или) половозрастной структуры застрахованных лиц и финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в порядке, установленном в Правилах, и в течение пяти рабочих дней после утверждения руководителем территориального фонда доводить их до сведения страховой медицинской организации;

4.5. вести учет заявок, в соответствии с порядком документооборота, установленным в территориальном фонде, и направлять в страховую медицинскую организацию по поступившей от нее заявке:

в течение пяти рабочих дней со дня получения Заявки на авансирование — средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в размере не более __ процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев);

в течение трех рабочих дней со дня получения Заявки на получение целевых средств — средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за отчетный месяц с учетом ранее направленных средств на авансирование оплаты медицинской помощи в размере суммы Заявки на получение целевых средств, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов;

4.6. перечислять страховой медицинской организации:

4.6.1. средства, предназначенные на расходы на ведение дела, — ежемесячно одновременно с предоставлением средств на оплату медицинской помощи по Заявке на авансирование и Заявке на получение целевых средств по обязательному медицинскому страхованию, по нормативу в размере ___ процентов, в соответствии с частью 18 статьи 38 Федерального закона;

4.6.2. средства в размере 10 процентов от образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, после подписания акта сверки расчетов между страховой медицинской организацией и территориальным фондом по итогам года в течение __ рабочих дней года, следующего за отчетным;

4.7. предоставлять страховой медицинской организации сведения об установленных тарифах на территории субъекта Российской Федерации не позднее пяти дней после их утверждения;

4.8. принимать решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленных для страховой медицинской организации объемов средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов, увеличением числа застрахованных лиц и (или) изменением их половозрастной структуры;

4.8.1. рассматривать обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств, сверх установленных на оплату медицинской помощи для страховой медицинской организации, из средств нормированного страхового запаса территориального фонда одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств и проводить проверку в течение десяти рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации;

4.8.2. осуществлять предоставление средств из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки при отсутствии оснований, предусмотренных частью 9 статьи 38 Федерального закона;

4.8.3. отказать в предоставлении средств нормированного страхового запаса не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки при:

наличии у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

необоснованности размера дополнительно запрашиваемых средств, выявленного территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

отсутствии средств в нормированном страховом запасе территориального фонда;

4.9. осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования;

4.10. предоставлять страховой медицинской организации сведения о нормативных документах, связанных с обеспечением обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, не позднее семи рабочих дней с даты их принятия или внесения в них изменений и в течение десяти календарных дней с даты запроса указанных документов;

4.11. осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора;

4.12. в случае прекращения настоящего договора в связи с приостановлением действия, отзывом или прекращением действия лицензии у страховой медицинской организации оплатить счета на оплату медицинской помощи медицинских организаций в пределах объемов, установленных решением Комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, оставшиеся неоплаченными страховой медицинской организацией;

4.13. произвести окончательный расчет со страховой медицинской организацией по настоящему договору не позднее десяти рабочих дней со дня его прекращения.

5. Территориальный фонд вправе:

5.1. в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств приведен в приложении N 3 к настоящему договору;

5.2. реализовать иные права в соответствии с Федеральным законом.